TROMBOSE VENOSA

INTRODUÇÃO

O sistema circulatório sanguíneo corporal constitui-se de dois sistemas: ARTERIAL e VENOSO.

O sistema ARTERIAL conduz o sangue a partir do coração até os pulmões (Pequena Circulação, ou Circulação Pulmonar – Ventrículo direito, Art.Pulmonares, Pulmões) para realizar a hematose (oxigenação do sangue), ou até o tecidos da economia do corpo (Grande Circulação, ou Circulação Sistêmica – Ventrículo esquerdo, Art.Aorta), através das ramificações atinge todos os tecidos e células do corpo, levando nutrientes teciduais e oxigênio através da hemoglobina (oxi-hemoglobina).

O sistema VENOSO, colhe o produto do catabolismo celular, lançando na extremidade venosa capilar, cujas vênulas confluem para formar as veias de pequeno, médio e grande calibre, formação das Veias Cavas Superior e Inferior, levando até no átrio direito.

O sangue flui pelo Sistema Circulatório na forma líquida. Por circunstâncias diversas o sangue passa a forma sólida, formando um coágulo (TROMBO), vindo a ocluir parcial ou totalmente uma veia, numa condição focal, ou difusa. Podendo comprometer as Veias Superficiais (Supra-aponeurótica, Sub-cutâneas) , ou as Veias Profundas (infra-aponeuróticas).

Usualmente denominamos de FLEBITE, ou VARICOTROMBOFLEBITE o comprometimento das Veias Superficiais. Já o envolvimento das veias profundas, denominamos de TROMBOSE VENOSA PROFUNDA. É utilizado as denominações, TROMBOSE VENOSA SUPERFICIAL e TROMBOSE VENOSA PROFUNDA, para referir-se a FLEBITE e TROMBOSE VENOSA PROFUNDA, respectivamente. É desaconselhável estas denominações ,pois geram confusões sobre entidades nosológicas distintas, com gravidade diversa.

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

É a formação de um coágulo, um trombo, em uma veia profunda, uma veia localizada na profundidade de um segmento corporal. Quando em membros, adjacente a distribuição do esqueleto ósseo, entre os ossos e a massa muscular.

É dita AGUDA quando instalada até 3 semanas e CRÔNICA quando a mais de 3 semanas.

Na forma CRÔNICA há uma organização do coágulo, criando uma aderência deste coágulo (trombo) ao endotélio venoso.

A trombose venosa profunda (TVP) incide em (+/-) 1,5% da população.

Três fatores estão envolvidos na gênese da TVP:

- ESTASE VENOSA (imobilidade, viagens longas...)
- LESÃO VENOSA (trauma, infecções...)
- HIPERCOAGULABILIDADE (tumores, diabetes, hormônios, hemopatias...)

No sistema circulatório existe um equilíbrio entre os fatores procoagulantes e fatores anticoagulantes. A instalação de um desequilíbrio entre estes fatores em favor dos procoagulantes, resulta a TVP, onde os três itens supracitados são procoagulantes.

A - São complicações da TVP:


- A Embolia Pulmonar, onde o coágulo localizado na rede venosa atinge o pulmão, vindo a obstruir uma veia no interior do parênquima pulmonar. Neste quadro há manifestações diversas: Dor torácica, Dispnéia, Cianose das extremidades (unhas e mãos), Taquipnéia (aumento da FR), Taquicardia (aumento da FC), Alterações da pressão arterial, Alterações da consciência.

- A Síndrome Pós-Trombótica inclui todas as circunstâncias instaladas nos membros acometidos pela TV. A gravidade de tais alterações estão diretamente relacionados ao tempo entre a instalação, o diagnóstico e o tratamento da TVP, bem como da severidade da TVP (grande coágulo, extensão da Veia acometida), a não dissolução do coágulo, ou a não recanalização da veia trombosada. Na Síndrome Pós-Trombótica podem resultar a DERMITE OCRE PURPUREA (escurecimento marrom da pele), a DERMATOESCLEROSE (o espessamento fibrótico da pele), o EDEMA, ou mesmo até a ÚLCERA. As manifestações são diversas, desde a dor, o edema, a sensação de peso nas pernas, a pigmentação, o espessamento cutâneo...

- A Phlegmasia Dolens é uma complicação séria da TVP. Quando afeta o segmento venoso íleofemural é assim denominada. Na condição ALBA, há palidez e frialdade do membro, fruto do espasmo arterial decorrente do acoplamento artério-venosao femural; ou CERÚLEA onde a pressão venosa intra-canalicular eleva-se significativamente, fruto da extensa trombose venosa íleofemural, podendo levar a necrose e gangrena tecidual ( é a Gangrena Venosa). Situação gravíssima, usual nos portadores de câncer.

B – Diagnóstico da TVP:

A TVP pode surgir em circunstancias diversas: Pós cirurgia, Pós-Parto, no transcurso de imobilização gessada, uso de anticoncepcionais, hormonioterapia... ou em circunstância inespecífica, no dia-a-dia, sem causa justificável. Há a preocupação de buscar sempre a possível causa. Não esquecendo que pode ser manifestação precoce de paraneoplásia .

O diagnóstico é feito pelas manifestações clínicas: Dor, Edema, Assimetria térmica cutânea (com maior caloria no lado afetado), Empastamento muscular, Assimetria de cor (no lado afetado há discreto escurecimento difuso do segmento afetado). Muitas vezes há febre. Quando muito grave a TVP, acometendo grandes vasos (íleofemural) pode haver náuseas, vômitos...

Há o Índice de Score de Wells (1997) que baseia-se em critério clínicos:

CARACERÍSTICAS CLÍNICAS
ESCORE

Câncer ativo nos últimos 6 meses

1
Paralisia ou imobilização do membro
1

Cirurgia de grande porte, em 4 semanas

1
Hipertensão venosa em veia profunda
1
Edema da perna
1
Edema do tornozelo com diferença de 3cm
1
Edema depressível
1
Circulação venosa colateral
1
Outra causa igual ou maior do que TVP
-2

ESCORE: -2 à 0 - baixa probabilidade de ser TVP
ESCORE: 1 à 2 - média probabilidade de ser TVP
ESCORE: maior que 3 - alta probabilidade de ser TVP

O diagnóstico confirma-se pelos exames complementares, em especial o Ecodopler venoso colorido do segmento envolvido. No passado antes do advendo da Ultrassonografia utilizava-se a Flebografia (estudo radiológico contrastado venoso, mediante cateterismo de veia em podáctilo e injeção de contraste iodado) – é método em desuso por ser invasivo e riscos de intolerância ao contraste.

C – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Flebites superficiais e varicotromboflebites
- Erisipela
- Edemas de causas sistêmicas (insuf. cardíaca, renal, insuf. hepática, desnutrição)
- Linfedemas
- Rupturas musculares da panturrilha (“síndrome da pedrada”)
- Síndrome pós-trombótica, pós TVP antiga
- Cisto de Baker
- Edemas por compressão venosa (tumores pélvicos...)

D – TRATAMENTO

Objetiva encurtar a evolução, minimizar as seqüelas, prevenir a embolia pulmonar, evitar a recorrência. O tratamento poderá ser CLÍNICO-MEDICAMENTOSO, ou CIRÚRGICO (intervencionista).

O tratamento clínico engloba: - repouso no leito, com pés elevados

- analgésicos
- uso de meias elásticas, compressivas
- anticoagulantes (Heparina EV, ou subcutânea; anticoagulantes orais – warfarina por 3 à 6 meses, com controle laboratorial ) – iniciar precocemente, com isto evitam-se complicações graves.

HEPARINA

CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS
CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS

Sangramento ativo

Trauma recente
AVC recente
Proced. cirúrgicos maiores a menos de 15dias

HAS maligna

Neoplasias
Diátese hemorrágica
Insufic. Renal e/ou Hepática
Sangramentos urinário, ou digestivo

ANTICOAGULANTES ORAIS

CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS
CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS

Hipertensão arterial severa

Intervenção cirúrgica recente
Insufic. Renal Grave
Idade maior do que 75 anos

AVC hemorrágico / cirurgia craniana recente

Insufic. renal e hepática moderada
Traumatismo craniano recente
Úlcera gastroduodenal ativa
Cirrose hepática descompensada
1º e 3º trimestre de gestação

E - PREVENÇÃO

- Proceder exercícios físicos regulares, caminhadas, ginásticas, esportes...
- Em imobilizações prolongadas sentado, ou em pé, proceder movimentos dos pés como estivesse pedalando, ou flexionando os pés
- Nas imobilizações na cama, realize movimentos regulares dos membros inferiores
- Evite o fumo, o sedentarismo, controle o peso
- Não use terapia hormonal sem supervisão médica. Evite anticoncepcionais após os 35 anos de idade.

 

 

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